与才叔死磕《长沙药解》之055 | 灶心黄土 |燥湿达木,补中摄血

灶心黄土

灶中黄土

味辛，入足太阴脾、足厥阴肝经。燥湿达木，补中摄血。

金匮黄土汤

灶中黄土半斤 甘草二两 白术三两 黄芩三两 阿胶三两 地黄三两 附子三两

治先便后血。以水寒土湿，乙木郁陷而生风，疏泄不藏，以致便血。其下在大便之后者，是缘中脘之失统，其来远也。黄土、术、甘补中燥湿而止血，胶、地、黄芩滋木清风而泄热，附子暖水驱寒而生肝木也。

下血之证，固缘风木之陷泄，而木陷之根，全因脾胃之湿寒。后世医书，以为肠风，风则有之，而过不在肠，至于脾胃寒湿之故，则绝无知者。愈用清风润燥之剂，而寒湿愈增，则注泄愈甚，以至水泛火熄，土败人亡，而终不悟焉，此其所以为庸工也。

灶中黄土，以湿土而得火化，最能燥湿而敛血。合术、甘以燥土，附子以暖水，胶、地以清风，黄芩以泄热，下血之法备矣。盖水寒则土湿，土湿则木郁，木郁则风生，风生则血泄，水暖而土燥，土燥而木达，木达而风静，风静而血藏，此必然之理也。

足太阴以湿土主令，辛金从令化气而为湿，手阳明以燥金主令，戊土从令化气而为燥，失血之证，阳明之燥衰，太阴之湿旺也。

柏叶燥手太阴、足阳明之湿，故止吐血，燥则气降而血敛。黄土燥手阳明、足太阴之湿，故止下血，燥则气升而血收也。其诸主治，止吐衄、崩带、便尿诸血，敷发背、痈疽、棍杖诸疮。

大意是：

灶中黄土这味药，味辛，它能进入足太阴脾经和足厥阴肝经。它的作用是能祛除湿气、调达肝气，还能补益中气、收敛止血。

在《金匮要略》里有个方子叫黄土汤，用的就是它。这个方子的组成是：灶中黄土半斤、甘草二两、白术三两、黄芩三两、阿胶三两、地黄三两、附子三两。这个方子主要是治疗“先便后血”这种出血情况的。之所以会大便之后才下血，根本原因是体内的水寒之气过重，脾土湿困，导致肝木郁结而下陷，进而产生了虚风。肝负责疏泄，此时因为功能失常，不能藏血，所以就导致了便血。这种出血发生在大便之后，说明是因为中焦脾胃之气虚弱，不能统摄血液，出血的位置离肛门较远，根源在中焦。方子里，黄土、白术、甘草用来补益中气、祛除湿气来止血；阿胶、地黄、黄芩用来滋养肝木、祛除虚风、清泄郁热；附子则用来温暖肾脏、驱散寒湿，从而帮助肝木生发。

总的来说，下血的病症，固然是因为肝木之气下陷、疏泄过度导致的，但肝木之所以会下陷，根本原因还在于脾胃的湿气重、寒气盛。后世的一些医书，把这种病归结为肠风，说有风的因素是对的，但病根并不在肠道。至于脾胃虚寒、湿气重这个根本原因，就完全没有人了解了。他们越是用那些滋润的、清散风热的药，体内的寒湿就越重，结果腹泻、出血反而越厉害，最后甚至发展到肾阳虚衰、脾胃功能彻底败坏，导致人死亡。他们始终不明白这个道理，这就是他们只能算是一般医生的原因。

灶中黄土这味药，是由湿润的泥土经过长时间的柴火烧烤炼制而成，所以它最能燥湿，同时也有收敛止血的作用。配合白术、甘草来燥湿健脾，配合附子来温暖肾水，配合阿胶、地黄来平息肝风，配合黄芩来清泄郁热，治疗下血的各种方法都具备了。其中的道理是：肾水寒凉会导致脾土湿困，脾土湿困就会导致肝气郁结，肝气郁结就会生风，肝风内动就会导致疏泄太过而出血。如果能让肾水温暖起来，脾土自然就会干燥；脾土干燥了，肝气就能舒畅条达；肝气舒畅了，风邪自然就平息了；风邪平息了，血也就能被肝脏正常收藏了。这是必然的道理。

从六气运行的角度来看，足太阴脾经本身是湿土之气主令，手太阴肺经的金气会顺从它，也化为湿气；手阳明大肠经是燥金之气主令，足阳明胃经的土气会顺从它，也化为燥气。凡是失血的病症，根源都是因为阳明经的燥气衰弱，而太阴经的湿气过于旺盛。

柏叶这味药，能祛除手太阴肺经和足阳明胃经的湿气，所以能止吐血。湿气被祛除，肺气就能顺利下降，血也就跟着收敛了。灶中黄土这味药，能祛除手阳明大肠经和足太阴脾经的湿气，所以能止大便下血。湿气被祛除，脾气就能正常上升，血也就被收住了。除此之外，黄土还能治疗吐血、鼻血、妇女崩漏、带下病、小便出血等各种出血症，外敷还能治疗背部的痈疽、疮疡以及棍棒创伤等。

老铁们，今天咱们一起来学习《长沙药解》里的一味药，这味药叫灶中黄土，有的叫灶心土，或者伏龙肝。大家别小看它，它在经方里可是个顶好的一个药，能解决大问题。

咱们先看这味药的性味归经。它味辛，性温，入足太阴脾经和足厥阴肝经。它有什么本事呢？简单说，就是能燥湿、能达木，还能补中、摄血。这几个词听起来很专业，我给大家翻译翻译。所谓燥湿，就是它能把你脾胃里头因为受寒或者运化不动而产生的废水、湿气给烘干。达木呢，木在这里指的是肝，肝气就像树木一样，喜欢舒展，最怕被压抑，被湿气捆住。灶心土能帮肝气摆脱湿气的束缚，让它重新舒展起来。然后它还能补中，就是补咱们中焦脾胃的能量。最后是摄血，这个厉害了，它能把乱跑、乱出的血给收住。

那它是怎么把这些本事组合在一起发挥作用的呢？咱们就得看《金匮要略》里那张赫赫有名的方子，黄土汤。这张方子的组成是这样的：灶中黄土半斤，甘草二两，白术三两，黄芩三两，阿胶三两，地黄三两，附子三两。大家看这个用量，黄土是半斤，足足八两，是绝对的主力，所以方子以它来命名。它主要是治什么病的呢？原文说治“先便后血”。什么叫“先便后血”？就是先拉大便，拉完之后才滴血或者流血。这种血，颜色通常是暗红的，因为它离开身体的时间比较长，离肛门比较远，所以中医讲“其来远也”，病位在中焦、在下焦的更深处。

为什么会这样呢？咱们要从根本上去分析。这张方子的病机，根儿在水寒土湿。你可以想象一下，咱们身体里的土地，也就是脾胃，如果它又冷又湿，就会板结，失去生机。这板结潮湿的土地，就会把肝木的根给沤烂了，这叫乙木郁陷。肝气一陷下去，没法正常疏泄了，就会憋出内伤，生出虚风。这股风在身体里乱窜，就会扰动本应该安静藏在肝脏里的血，让血顺着肠道跑出来了。

所以你看，黄土汤这个配伍，各司其职，配合默契。它首先用了灶心土、白术、甘草这三味药，直奔中焦，干什么呢？燥湿健脾，先把湿漉漉的土地给填平、烘干，把中焦的统血之权给重新建立起来，这是治本的。但是，光治本还不行，跑出来的血和因为郁结产生的热怎么办？别急，方子里还有阿胶、地黄、黄芩呢。阿胶和地黄都是滋补肝肾、养阴血的药，它们能滋养被虚风消耗的肝血，同时还有一定的凉润作用；黄芩呢，则能清泄因为肝郁而产生的浮游之热，让这个风没那么燥热。最后，还有一味附子。附子是干嘛的？它是大辛大热的，像一轮太阳，直接去温暖下焦的肾水。肾水一暖，就等于给整个身体的大地提供了源源不断的热能，冰雪消融，土地自然就解冻了、干爽了。所以，整张方子合起来，就是暖水、燥土、清风、泄热，面面俱到。

黄元御老先生在这里有个非常深刻的洞察，他说后世很多医家，一见便血就说是肠风，说有风是对的，但病根在肠子就错了，根本不知道是脾胃寒湿引起的。一味的用那些寒凉的、清散的药，什么槐花、侧柏叶之类的，结果越吃寒湿越重，越吃拉的越厉害，最后搞得肾阳也灭了，脾胃也败了，人就没了。这确实是很值得我们警醒的，不能见血止血，得看到底是什么原因让血不归经。

那灶心土为什么这么神奇呢？它本来就是炉灶里经过千锤百炼、长时间用柴火或杂草烧炼的黄土。你看，它本身是土，入脾胃，又吸收了火的阳气，变得燥烈。所以它既能补土，又能用火的热能把湿气烤干，这叫以土胜湿，以火燥土，天然就是为治疗这种虚寒夹湿的出血而生的。

从更宏大的六气运转角度来看，黄元御提到，足太阴脾经是湿土主令，手太阴肺金也跟着它化湿；手阳明大肠经是燥金主令，足阳明胃经也跟着它化燥。那些失血的病，归根结底，是阳明这一侧的燥气不足了，太阴这一侧的湿气太过旺盛了。所以治疗的关键，就在于恢复燥气，祛除湿气。

这里他还顺便对比了一下柏叶和灶心土。柏叶能止吐血，是因为它能燥手太阴肺和足阳明胃的湿，让肺气能顺降，血就跟着往下走、不外溢了。而灶心土能止下血，是因为它能燥手阳明大肠和足太阴脾的湿，让脾气能升举，把下陷的气机提起来，血自然就收住了。一个降，一个升，妙用不同。

除了内服止各种出血，比如吐血、衄血、崩漏、便血、尿血，灶心土外用也很厉害。把它研磨成细末，用醋或者香油调一下，敷在发背、痈疽、或者被棍棒打伤的地方，也能起到收敛疮口、解毒消肿的作用。这个大家在临床上也可以参考使用。

最后，咱们在临床上怎么用好这张方子呢？我个人的体会是，要抓准病机，那就是虚寒二字。病人往往面色苍白或萎黄，没精神，怕冷，手脚冰凉，舌头伸出来是淡的、胖的，或者有齿痕，舌苔是白的、滑的、腻的。出血的颜色一定是暗的，甚至像柏油一样黑的，质很稀薄。如果是鲜红的血，又急着往外喷的，那肯定就不合适了。

咱们在开方的时候，也可以根据情况做一些加减。比如，如果下血特别多，气虚得厉害，可以把人参、黄芪加上，增加补气摄血的力量。如果中焦虚寒得特别重，肚子一疼就拉，可以把炮姜加上，和附子一起温暖中焦。如果没有明显的热象，黄芩可以少用或者用炒黄芩，甚至可以换成炮姜炭来温摄。阿胶和地黄比较滋腻，如果病人胃口特别差，大便本来就稀溏，可以减量，或者用阿胶珠，也可以适当加一些砂仁、陈皮来理气和胃，防止补药呆滞。

关于灶心土这味药，还有个问题就是现在不太好找，真正的农村土灶的柴火灶心土最好。实在没有，也可以用赤石脂来代替，它也有很好的收敛固涩、止泻止血的作用，但燥湿和温中的力量就比灶心土差一些了。

总而言之，黄土汤这个方子，咱们要学的是它治病求本的思路。它告诉我们，面对错综复杂的病症，不要被表面的风、热、出血所迷惑，要看到背后水寒、土湿、木郁的根本矛盾。调整好身体的整个环境和气机，让该升的升，该降的降，血自然就安分了。这就是中医的魅力所在。

好了，今天关于灶心土和黄土汤的分享就到这里。希望能给各位同行带来一些临床上的启发。咱们下期再见！

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