马通
马通
味辛，性温，入足厥阴肝经。最能敛气，长于止血。
金匮柏叶汤（方在柏叶），用之治吐血不止，以其敛气而收血也。
白马通性善摄血，其诸主治，专止吐衄崩漏诸血。
大意是：
马通，也就是马粪，味道辛辣，药性偏温，主要归入足厥阴肝经。它最重要的功效是能够收敛气机，尤其擅长止血。在《金匮要略》中的柏叶汤（这个方子以柏叶为主药）里，就使用马通来治疗吐血不止的症状，这是利用了它收敛气机从而帮助止血的作用。白马通的药性特别善于固摄血液，归纳起来，它在主治上的专长，就是用于止住吐血、鼻衄以及妇女崩漏等各种出血病症。
老铁们！看到这个名字，“马通”，很多人可能会觉得既熟悉又陌生。熟悉，是因为它在《金匮要略》里确实出现过，是个古方里的老面孔；陌生，是因为现在几乎没有大夫开这个药了，药房里也根本买不到。那么，黄元御在《长沙药解》里是怎么记载它的呢？原文说：“马通，味辛，性温，入足厥阴肝经。最能敛气，长于止血。”
这段话很简单，但信息量很大。首先，这“马通”到底是什么？咱们得把话说明白，它不是什么高雅的东西，其实就是马的大便。古代雅称“马通”，现在咱们通俗讲，就是马粪。在古代缺医少药的年代，很多看似不起眼甚至污秽的东西，确实被用来治病救人，这是历史事实。
黄元御说它“味辛，性温”，这很有意思。我们一般认为，粪便类的东西，比如人中黄、金汁，甚至是蚕砂，往往性偏寒凉，或者有清热解毒的作用。但马通偏偏是温性的，味道还是辛的。辛能行、能散，温能通、能化。这提示我们，它止血的机理，可能和我们常规的凉血止血、收敛止血完全不同。它走的是温通和敛气的路子。
接下来这句“入足厥阴肝经”就很关键了。肝主藏血，如果肝气涣散、肝气上逆，不能很好地收敛固摄，就容易导致各种出血，尤其是向上冲的吐血、衄血，以及向下流的崩漏。所以，很多血症都要从肝论治。马通能入肝经，说明它的药力能直接作用于藏血这个核心环节。
那么，它具体是怎么起作用的呢？黄元御用了一个非常精准的词，“敛气”。它不是靠苦寒直折来降火，也不是靠酸涩来直接堵住出血点，而是通过收敛浮越的、涣散的肝气，让气能摄血，气顺则血宁。马通能安抚那个上逆、暴动的肝气，气收回来了，血自然就安分了。
书中举的经典例子就是《金匮要略》中的柏叶汤。这个方子治疗的是什么？是吐血不止。在汉代，那是不得了的急症、重症，病人大口大口吐血，生命垂危。仲景先师用的什么方？柏叶、干姜、艾草，再加上马通汁。你看这个组合，柏叶清热凉血，干姜、艾草温中止血，寒热并用，而马通在里面起到一个黏合剂和向导的作用。它一方面用其温性，佐制柏叶的寒凉，防止寒凝血脉；另一方面，更重要的，就是利用它敛气收血的特性，把浮越在上、想要往外冲的血气给拉回来。可以说，没有马通，柏叶汤就失了灵魂。
所以，黄元御总结说：“白马通性善摄血，其诸主治，专止吐衄崩漏诸血。”注意这个“摄”字，比“敛”更有力量，是统摄、固摄的意思。无论是上部的吐血、衄血，还是下部的崩漏，只要是属于气不摄血、肝气涣散的范畴，马通都能派上用场。
讲到这里，大家可能都会陷入沉思，甚至有个问题憋在心里，不吐不快：黄元御讲了这么多马通的好处，但这个东西，它是马粪啊！在今天，我们还能让病人去喝马粪水吗？病人能接受吗？我们作为现代中医，该怎么看待这味药？是把它当成糟粕抛弃，还是把它当成宝贝供起来？
这个问题触及了我们学习经典的核心矛盾：如何古为今用，如何辩证取舍。我们对待马通这味药，不能简单地一扔了之，也不能盲目地照搬照抄。我们需要做一番深入的、理性的思考。
首先，我们来分析一下，为什么马通能止血？它的有效成分是什么？当然，限于古代科技水平，黄元御只能用“敛气”这种气化理论来解释。从现代药理学的角度来看，我们虽然缺乏对马粪的专门研究，但可以推测，作为食草动物的粪便，它里面含有大量的植物纤维、肠道菌群代谢产物，以及未被完全吸收的消化液等。这其中，很可能含有一些能促进凝血、收缩血管、或者调节植物神经功能的活性成分。但是，这绝对不是我们现在要去研究开发的重点，因为它的来源和质量太不可控了。马的饲料不同、健康状态不同，它的粪便成分天差地别，根本无法标准化。
更重要的是，从临床可接受度和卫生安全的角度看，粪便入药面临巨大的挑战。第一，是心理障碍。患者来求医，是希望得到科学、卫生、体面的治疗。你让人家回去熬马粪喝，绝大多数人会觉得受到了冒犯，甚至产生极度的不信任感，这本身就违背了医学伦理学中尊重患者的原则。第二，是卫生安全。虽然古代可能认为白马通是干净的，但从现代微生物学角度看，粪便中不可避免含有大量细菌，甚至可能有寄生虫卵、致病菌，直接使用存在巨大的安全隐患。
那么，我们是不是就该把马通这味药彻底遗忘呢？当然不是。我们要透过现象看本质，透过这味具体的药，去领悟仲景先师和黄元御所要表达的法。这个法，比药本身重要一万倍。
马通这味药，给我们的启示，或者说它在临床上的灵魂，其实可以用两个字来概括：一个是通，一个是降。它虽然叫通，但它止血。这提示我们，有一种出血，是因为气机不通、郁而化热、上冲所致。这时候，不能用炭类药去堵，越堵气越不顺，血越止不住。反而要用通法，让气机通畅、下降，血才能归经。另一个是降，马通是浊阴之物，取类比象，它善于导浊阴下行。上部的出血，往往是浊阴不降，清阳不升，或者说龙雷之火上炎。用这种浊阴之物，可以引火下行，导血归经。
那么，明白了这个法，我们在临床上该怎么变通呢？换句话说，有没有既干净卫生、又方便易得、又能体现马通通降摄血功效的替代品呢？当然是有的，而且非常丰富。
我们首先要想到的，就是那些具有降逆和止血双重作用的药物。排在首位的，当属大黄。大黄这味药，号称将军，能推陈致新，通降浊气。对于因胃热气逆、血热妄行导致的吐血、衄血，用生大黄，甚至用大黄炭，既能通腑气，引血下行，又能凉血止血，这个思路和仲景用马通有异曲同工之妙。这是通因通用、以通为降的典范。很多急症出血，比如胃出血，一味大黄粉就能起效。
其次，是牛膝。牛膝能引血下行，对于肝阳上亢、气血上冲导致的头痛、眩晕，甚至吐血、衄血，是可选之品。它能引导上逆的气血乖乖地往下走，这不就是摄气、敛气的另一种体现吗？
再比如，代赭石。这是重镇降逆的良药，质地沉重，能直接把上冲的肝气和胃气压下去。张锡纯的镇肝熄风汤里就用它来治疗类中风，本质也是把上逆的气血往下拉。
还有半夏、竹茹，这些都是降逆和胃的药。胃气以降为顺，胃气降，肺气才能降，肝气才能条达。很多出血是因为中焦气机堵住了，导致上焦的热下不来，用半夏、竹茹把中焦这个枢纽打通，热自然就下去了。
另外，从温通的角度看，干姜、艾叶本身就是柏叶汤的组成部分。干姜温中，艾叶温经，它们是通过温通阳气，让气机流动起来，从而恢复脏腑的正常功能，气能摄血。这和马通的温性是相符的。
所以，你看，我们完全可以构建一个降逆止血或通降止血的药对和方剂体系。如果是肝火上冲，我们用龙胆草、栀子、黄芩来清肝泻火，配合代赭石、牛膝来引血下行；如果是胃热炽盛，我们用大黄、黄连、黄芩，配合半夏、竹茹来通降胃气；如果是虚寒性的、气不摄血的出血，我们用干姜、艾叶、灶心土，配合人参、黄芪来温中摄血。灶心土也是温涩止血的药，和马通的性味功效更为接近，它在黄土汤里就是君药，专门治疗虚寒性的便血、崩漏。
除了药物，即使考虑用一些分泌物。比如童便，尤其是男童的中段尿，在《长沙药解》里也有记载，它能咸寒滋阴，降火止血。对于阴虚火旺的咳血、吐血，效果也行，而且比马通更容易让人接受，当然也有心理障碍，但总比马粪便好点。还有人尿的加工品秋石，也有类似作用。
我们甚至可以考虑从物理疗法的角度去模拟。比如，对于吐血不止的病人，我们可以让他采用头低脚高的体位，这本身就有助于引导血液下行，减少出血。这也是降的思路。
总而言之，我们学习马通，不是为了让大家回去找马粪，而是要掌握它背后通降以止血、敛气以摄血的宝贵思想。这个思想，就像一把金钥匙，可以打开很多顽固性出血证的治疗大门。我们通过变通，用更加安全、方便、卫生、有效的药物去实现这个治疗法则，这才是真正传承了经典的精髓，而不是拘泥于它的皮毛。
所以，老铁们，当我们在临床上再遇到吐血不止的患者，或者反复崩漏的病人，辨证属于气机上逆、肝气涣散、血不归经的时候，不要只想着用一大堆炭类药去堵，也不要想着用苦寒药去冰。我们可以想一想仲景的柏叶汤，想一想黄元御讲的敛气收血。然后，拿起笔来，开一味大黄，用它的通降来引血下行；开一味牛膝，用它的下行来导龙入海；或者开一味代赭石、一味半夏，把那股上逆的气给拽下来。
这样一来，马通这味药虽然已经从我们的处方上消失了，但它的灵魂，那个通降摄血的治疗大法，却在我们千变万化的处方中得到了永生，并且惠及了更多的患者。这就是我们今天学习这味药的意义。好，今天的内容就到这里，谢谢大家。
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