案例学安全|常德津市湖南经世新材料有限责任公司“8·15”一般窒息事故调查报告
- 2026-02-04 14:01:25
案例学安全|常德津市湖南经世新材料有限责任公司“8·15”一般窒息事故调查报告
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2025年8月15日18时许，常德津市湖南经世新材料有限责任公司合成车间发生一起一般窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失206.15万元。事故经调查被认定为一起生产安全责任事故。 事故发生经过 2025年8月15日18时13分，合成车间（1）二班设备巡检员赵某某，在未办理任何受限空间作业审批手续、未对反应釜进行通风与气体检测分析、未配备安全绳等必要防护措施的情况下，仅佩戴防尘毒全面具，违规进入停用后拟重新启用的R1313反应釜内检查是否存在异物。同班操作工钱某和李某某在釜外进行监护。 18时17分30秒，赵某某入釜。约30秒后（18时18分），监护人员发现其在釜内晕倒，立即呼救并报告。现场人员展开救援，车间主任刘某庭于18时40分将赵某某救出。随后赶到的120医护人员现场抢救无效，赵某某死亡。 事故原因分析 （一）直接原因 作业人员赵某某安全意识淡薄，违反公司受限空间作业安全管理规定，在未履行审批、未进行通风与气体检测、未配备应急救援设施（如安全绳）的情况下，冒险进入反应釜内作业，导致窒息死亡。 （二）间接原因 企业主体责任不落实： 湖南经世新材料有限责任公司对受限空间作业的安全管理严重不到位。安全教育培训效果不足，未能使员工真正树立风险意识并严格执行操作规程；安全管理制度流于形式，现场作业审批和监护制度未能有效落实；风险辨识和隐患排查不深入，未能及时纠正现场的违规作业行为。 安全监管存在薄弱环节： 属地监管部门（津市市高新区管委会、津市市应急管理局）虽然开展了日常检查，但对企业的受限空间等特殊作业环节的监督检查不够深入细致，未能及时发现并纠正企业在该类高风险作业管理中存在的系统性漏洞。 对事故责任人员和责任单位的处理建议 免予追究责任人员： 设备巡检员赵某某，因其在事故中死亡，建议免予追究责任。 对有关公职人员的处理建议： 建议依据相关规定，对属地监管部门中履行职责不到位的人员进行相应处理。 行政处罚建议： 建议由应急管理部门依法对事故责任单位湖南经世新材料有限责任公司及其相关责任人员（如车间负责人、安全管理人员等）给予行政处罚。 其他处理建议： 责成湖南经世新材料有限责任公司向津市市人民政府作出深刻检查；责成津市市高新区管委会、津市市应急管理局向常德市人民政府作出深刻检查。 事故主要教训 特殊作业管控失效是致命环节。 企业虽建立了安全管理制度，但在受限空间这类高风险作业上，审批、检测、通风、监护、应急等关键环节的规定形同虚设，现场管理严重失控。 安全教育未入心入脑。 公司的安全培训未能转化为员工自觉的安全行为和风险辨识能力，员工存在麻痹思想和侥幸心理，习惯性违章。 监管检查未能触及核心风险。 监管部门的监督检查未能有效聚焦于特殊作业管理、员工实际操作等动态高风险环节，未能通过监管压力推动企业真正落实主体责任。 事故整改和防范措施 企业层面： 强化特殊作业全过程管控。 严格执行受限空间作业审批制度，作业前必须进行充分通风、气体检测并合格，必须配备符合要求的个体防护装备和应急救援设施，必须安排专人进行全过程监护。 提升安全教育实效。 改变培训方式，加强案例警示教育和实操演练，确保员工熟知岗位风险、掌握规程、杜绝违章。 深入开展风险隐患排查。 将特殊作业、外包作业等作为隐患排查重点，建立并落实有效的自查自改机制。 监管层面： 完善监督检查机制。 聚焦高风险企业和高风险作业环节，采取“四不两直”、专家参与等方式，提高检查的针对性和专业性，加大对违法违规行为的查处力度。 压实属地监管责任。 推动基层监管部门配强专业力量，提升发现问题和解决问题的能力。 加强警示宣传教育。 公开通报事故案例，以案为鉴，推动同行业企业深刻吸取教训，举一反三。 此次事故暴露出企业在受限空间作业管理上的重大漏洞和安全监管的不足，教训深刻。必须坚决落实各项整改和防范措施，严防类似事故再次发生。 
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