勇闯“生命禁区”,精准拆“弹”——长沙经开医院心内科成功完成极高难度TAVR手术

术后留影

超声提示：

主动脉瓣峰值流速5.5m/s，平均跨瓣压差约78mmHg；

主动脉瓣二叶瓣畸形并钙化，主动脉瓣重度狭窄；

左室壁增厚，左室收缩功能正常，左室顺应性减退；

二尖瓣、三尖瓣轻度返流。

术前CT评估：TYPE 0型二叶瓣，瓣叶肥厚，前后交界粘连，瓣叶无明显钙化，双冠异窦，左冠开口高度约16.6mm，右冠开口高度约16.7mm。法式窦结构小，STJ高度约21.6mm，直径约24.4mm，升主动脉未见明显增宽，心脏角度约42°，左室大小尚可，心尖部可见局部心肌薄弱。

入路情况：主动脉弓部走行欠佳，主动脉弓部各主要分支开口处未见明显狭窄征象、未见发育变异，胸主动脉、腹主动脉走行较平直，管腔未见明显狹窄，双侧髂动脉-股动脉走形较平直，管腔未见明显狭窄，综合考虑，推荐右侧股动脉做为主入路，右侧股动脉穿刺水平管腔直径约为5.8mm，右侧股动脉分叉约在股骨头下1/3水平。

TYPE 0型二叶瓣，瓣叶肥厚，前后交界粘连，瓣叶无明显钙化

钙化积分：0mm³，无钙化

入路情况

患者主动脉瓣为TYPE 0型二叶瓣，并因风湿病变导致瓣膜增厚，如同一道无法推开的“石门”，造成心脏向全身泵血的唯一通道严重梗阻。术前详细评估揭示了手术面临的“五大难关”：

面对如此复杂的“生命禁区”，黄浪静教授团队经过多次讨论，反复研读影像资料，制定了极其精细的手术方案和详尽的应急预案：采用右侧股动脉入路；选用小球囊谨慎预扩张，以“试探性”验证冠脉阻塞风险；选定VenusA Deluxe DL23型号瓣膜，计划采用“高位起锚、精准定位”的释放策略，并备好DL26瓣膜；全程强调“轻柔操作”，备好圈套器等耗材，为手术上了“多重保险”。

术中，黄浪静教授带领团队按计划稳步推进：

患者取平卧位，在全麻及经食道超声心动图（TEE）和血管造影联合引导下，成功穿刺右侧股动脉，置入20F输送鞘管。穿刺点血管直径5.8mm，入路通畅。猪尾导管下行主动脉根部造影，清晰显示主动脉形态及无返流。在跨瓣过程中，考虑到患者心尖部心肌薄弱，导丝塑形偏大，全程操作轻柔，避免心肌损伤。

180 bpm起搏下进行球囊预扩张，患者突然出现血压急剧下降、心率紊乱的“循环崩溃”危象，手术室气氛骤然凝固，这是心脏介入手术中最危急的情况，瞬息之间决定生死。危急关头，黄浪静教授沉着指挥手术团队立即启动应急预案：立即给予持续而有力的胸外心脏按压，同时麻醉团队快速给予强效升压药，经约2-3分钟的持续心肺复苏（CPR）及积极药物支持后，患者自主心律及血压逐渐恢复稳定。

经TEE及主动脉根部造影紧急评估，未见心包填塞及主动脉根部严重损伤。团队综合研判认为，冠状动脉风险仍需明确，且为保障后续瓣膜安全释放，必须再次进行球囊预扩张以充分评估瓣膜反应及冠脉血流。

在调整血管活性药物至更稳定剂量、并做好所有应急准备后，再次进行球囊预扩张。此次扩张过程顺利，未再发生严重循环波动。造影证实球囊位置准确，无腰征，扩张过程顺利，无瓣周漏加重及冠脉阻塞征象。确定VenusA Deluxe DL 23 mm 自膨式经导管主动脉可回收瓣膜系统，经超硬导丝送瓣膜输送系统平稳通过股动脉、髂动脉及腹主动脉，无阻力送至主动脉瓣环位置。经多角度造影确认瓣膜支架标记点与主动脉瓣环、冠脉开口相对位置。最终，将瓣膜稳定释放并锚定于标准解剖位置。造影及TEE显示：人工瓣膜支架展开形态良好，无显著瓣周漏；主动脉瓣前向血流显著改善，平均压差大幅下降；左右冠状动脉显影清晰，患者血流动力学指标立时改善。

术中影像：

术后黄浪静教授总结了TAVR手术的核心要义：充分的术前评估是基础，清晰的术中策略是蓝图，而团队的应急能力和敢于在关键时刻为患者承担风险的担当，才是最终成功的保障。