案例/颅脑损伤-常德市司法鉴定中心对意外昏倒受害人何某某伤残等级进行法医临床鉴定案(HNXSJYW1617853260)

常德市司法鉴定中心

对意外昏倒受害人何某某伤残等级进行法医临床鉴定案

被鉴定人何某某之子何某锋代述：2019年3月16日中午，何某某驾驶三轮车到澧县工业园（澧县澧阳镇闽兴水暖器材店）朱家岗社区仓库装载塑管后，被人发现何某某昏倒在三轮车内（受伤原因不明），被人呼叫120并通知何某某家人后，由仓库老板派车送往澧县人民医院治疗。

（一）病历摘要

澧县人民医院出院记录（住院号190316XX99）摘要：住院时间：2019年3月16日至5月31日。住院76天。患者何某某因“外伤后意识不清2小时”入院。患者在入院前约2小时头部损伤（具体损伤机制不祥），伤后当即昏迷，呼之不应，现场未作特效处理，立即被送往我院。既往于多年前因“脑外伤”有开颅手术史。专科检查：神志呈昏迷状，右颞顶部可见手术疤痕，左枕部可见头皮挫裂伤，局部肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3mm，形态不规则，对光反射消失，右侧瞳孔散大，直径5mm，形态不规则，对光反射消失。双侧鼻腔内可见血迹，颈软，无抵抗感，肌力体查不合作，四肢肌张力增高，双侧膝反射未引出，双侧巴氏征阳性。GCS评分1分。辅助检查： CT示：右侧额颞枕顶部硬膜下出血，左枕部硬膜外出血，右侧额颞部及左枕部脑挫伤，蛛网膜下腔出血，考虑左枕骨骨折，右上肺少许渗出性病变。诊疗经过：入院后完善相关检查，立即急诊行了“开颅探查+右侧硬膜下血肿清除+颅内减压+去骨瓣减压术”，术中颅骨钻孔取下12cm×12cm骨瓣，探查见：硬膜下血肿流出，清除硬膜下血肿量约100ml，可见右侧额叶、颞叶、顶叶广泛性脑挫裂伤灶，蛛网膜下腔呈红色，清除坏死、液化脑组织量约20ml，术区止血，硬膜外置管。于2019年3月17日行了“右侧额颞叶脑内血肿清除+左枕部硬膜外血肿钻孔引流术”，术中探查见：右侧额顶叶脑挫裂伤灶，清除脑内血肿量约40ml，术区止血；左枕部颅骨钻孔，见硬膜外血肿，在血肿腔内置入引流管遗留。术后予抗感染，神经营养，脱水减压及补液等对症治疗，患者病情稳定，后期行高压氧及康复治疗，病情好转，要求出院。出院情况：神志呈模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧肢体定位动作，左侧肢体偏瘫，肌张力增高，GCS评分13分。出院诊断：（1）脑疝；（2）创伤性右侧额颞顶部硬膜下血肿；（3）右侧额颞部脑挫伤；（4）创伤性硬膜外血肿；（5）蛛网膜下腔出血；（6）枕骨骨折；（7）肺挫伤；（8）头皮血肿；（9）脑积水。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照二院三部《人体损伤致残程度分级》及GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》、SF/Z JD010300-2011《法医临床检验规范》、GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，对何某某的伤情进行检验鉴定。

2. 体格检查

2021年3月24日检查所见：伤者于自家沙发修养，神志清楚，语言较流利，问话回答切题，精神状况一般，记忆力较差，对受伤当时情形不能记忆。专科检查：头部右颞侧可见一长22cm马蹄形开颅手术瘢痕，瘢痕区域内见一长13cm纵行手术瘢痕，均已愈合，局部颅骨缺损，脑组织张力稍高。双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物，张口度未见明显异常，伸舌居中。颈软，颈部可见气管切开手术瘢痕，已愈合。胸廓检查及腹部检查未见明显异常。左上肢肌肉轻度萎缩，肌力下降，左腕呈垂腕状，左手5指屈曲畸形，对指对掌不能，定位刺痛反应较弱，左上肢肌力2-级，左下肢肌肉轻度萎缩，左足呈垂足状，肌力下降，左下肢肌力2-级，左侧肢体肌张力稍增高；右侧肢体肌力5-级，肌张力正常。

躯体伤残日常生活活动能力10项评分：进食（依靠他人把食物拿到身边才能完成）5分，床上活动（需要他人帮助才能完成）5分，穿衣（需要他人帮助才能完成）5分，修饰（大部分依靠他人帮助）0分，洗澡（完全依靠他人帮助）0分，床椅转移（需要靠他人引领才能完成）0分，行走（需他人引领、看护、帮助，借助残疾器具）0分。小便（需他人引领、看护、帮助）5分，大便（需他人引领、看护、帮助）5分，用厕（完全依靠他人帮助）0分。累计分值：25分。

3.阅片记录

澧县人民医院2019年3月16日头部CT（CT0019XX27）示：右侧额颞枕顶部硬膜下血肿，左侧枕部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，右侧额颞部及枕部脑挫裂伤，邻近脑组织肿胀，脑沟回变浅、部分消失，右侧侧脑室受压，中线结构左移；左枕骨骨折。3月17日头部CT（CT00191XX3）示：原右侧额颞枕顶部硬膜下血肿、左侧枕部硬膜外血肿出血较前减少；原右侧额颞部及枕部血肿已部分清除，右侧额颞部及枕部脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血较前增多；左枕骨骨折同前。右侧颅骨呈术后改变。邻近脑实质肿胀，脑沟回变浅、部分消失，右侧侧脑室受压，中线结构左移。3月20日头部CT（CT00191XX6）示：左枕部硬膜外血肿明显增多，占位效应加重，余同前。4月17日头部CT（00197XX1）示：右侧额颞部血肿及蛛网膜下腔出血大部分吸收，占位效应明显减轻，左额部硬膜下积液增多。5月28日头部CT（00204866）示：右侧额颞部血肿及蛛网膜下腔出血已吸收，局部见片状软化灶形成，脑室系统扩大，脑沟裂池增宽，左额部硬膜下积液减少，右侧颅骨呈术后缺如。

澧县人民医院2021年3月24日头部CT平扫（00343XX6）示：右侧颅骨部分缺如，脑膜脑未见明显膨出，右侧额颞页见片状低密度软化灶形成，边界清，双侧放射冠区及半卵圆中心见对称性片状低密度影，脑室系统扩大，右侧侧脑室明显。脑沟裂池增宽，中线结构居中。

澧县人民医院2021年3月24日肌电/诱发电位检查报告：NCV：所见神经传导未见明显异常；EMG左上肢针电检查可见可疑自发电位（下肢针电检查患者欠配合）。

被鉴定人其他影像片与报告一致。

经查阅委托人及被鉴定人家属提供的病历及辅助检查资料，结合询问伤史及本次影像学复查、伤情检验情况分析：

1.被鉴定人何某某颅脑损伤致脑疝形成、右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧额颞部脑挫伤、左侧枕部硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、左侧枕骨骨折、头皮血肿、脑积水、肺挫伤之诊断均成立。被鉴定人何某某伤后虽对受伤经过不能记忆，现场也没有目击者证明，但根据入院专科检查见左侧头枕部头皮挫伤、头皮血肿；多次影像学检查示头皮血肿区相应部位左枕骨骨折，左侧枕部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，右侧额颞枕顶部硬膜下血肿，右侧额颞部及枕部脑挫裂伤；入院后急诊开颅手术及次日继发颅内出血再次开颅手术均发现硬膜下、硬膜外及脑实质出血并进行了清除。上述改变符合颅脑外伤所致冲击伤及对冲伤并存的病理变化特征。原始病历虽有患者 “多年前因脑外伤开颅手术史及输血史”的记录，但本次外伤后二次开颅探查未见脑实质明显原发伤（病），且患者在损伤前尚能正常驾车劳作，无可靠证据证明患者本次损伤与原发伤（病）有关联。故可认定被鉴定人上述损伤为本次外伤形成，钝性外力作用可形成此类损伤。

2.被鉴定人何某某颅脑重度损伤的伤情，经澧县人民医院先后行了“开颅探查+右侧硬膜下血肿清除+颅内减压+去骨瓣减压术”、“右侧额颞叶脑内血肿清除+左枕部硬膜外血肿钻孔引流术”及术后系统治疗，现临床恢复2年余，目前影像学检查示：右侧颅骨部分缺如，右侧额颞叶见片状低密度软化灶形成，脑室系统扩大，脑沟裂池增宽。法检见患者神志清楚，语言较流利，问话回答较切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧肢体肌肉轻度萎缩，左侧肢体偏瘫肌力2-级。该损伤依据《人体损伤致残程度分级》第5.2.1 3）条之“偏瘫（肌力2级以下）”规定，评定为二伤残。

3.被鉴定人何某某颅脑损伤遗留左侧肢体偏瘫的伤情，日常生活大部分不能自理，按躯体伤残日常生活活动能力10项评分累计分值为25分。依据《人身损害护理依赖程度评定》第4.2.2.2条之“总分值在40分-21分，为大部分护理依赖”规定，评定为大部分护理依赖。

4.被鉴定人的上述伤情，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.7.3条、第4.9条之规定，评定误工期300日、护理期210日（对接大部分护理依赖），营养期210日。颅骨修补费用30000元左右或以实际治疗费用计。

1.被鉴定人患者颅脑损伤开颅血肿清除术后，遗留左侧肢体偏瘫肌力2-级的伤情，评定为二级伤残。

2.被鉴定人何某某颅脑损伤遗留左侧肢体偏瘫的伤情，日常生活大部分不能自理，评定为大部分护理依赖。

3.评定误工期300日、护理期210日（对接大部分护理依赖），营养期210日。颅骨修补费用30000元左右或以实际治疗费用计。